Arvamus
Madis Veskimägi „Väikekirurgia ja traumatoloogia perearstile”, Tartu Ülikooli Kirjastus, 2010. a
Dr. Madis Veskimägi, perearst Tõstamaa Tervisekeskuses
Selle postituse märksõnadeks olen valinud: ärimeditsiin, esmatasandi ehk tervisekeskuse väikekirurgilised protseduurid ja maksumaksja – vaata hoolega, kuhu Sinu raha kaob.
Mureliku lapsevanema küsimus
Postituse mõte sündis telefonivestlusest ühe lapsevanemaga, kelle täisealisel pojal diagnoositi nahaaluskoe kasvaja. Seda uuriti ultraheliga ja leiti üksik paarisentimeetrine sõlmeke, tõenäoliselt rasutsüst ehk ateroom ehk puderkasvaja. See põhjustas patsiendile valu ja muret. Patsient suunati kirurgi vastuvõtule. Ooteajad vastuvõtule ja järgnevale protseduurile kestsid mitmeid kuid, nii otsustas noor inimene pöörduda kirurgi eravastuvõtule. Vastuvõtt ja protseduur, piirdunud sõlmekese eemaldamine läks maksma 800 eurot. Sellega võis veel kuidagi nõustuda, kuid paar nädalat peale protseduuri tekkis samasse piirkonda taas sõlmeke. Veidi väiksem, kuid põhjustas valu ja ärevust. Patsient otsustas pöörduda protseduuri teinud raviasutusse, talle aga öeldi – tegelikult oli teil samas kandis kaks eraldi kasvajat. Me eemaldasime ühe, teine jäi sisse, selle eemaldamise eest on vaja uuesti maksta. Mureliku lapsevanema küsimus oli – kui ultraheliuuringul nähakse ühte kasvajat ja see eemaldatakse, aga hiljem öeldakse, et tegelikult oli kaks sõlme. Kellel siis on õigus ja mida teha?
Olen sarnaseid sõlmi eemaldanud sadades ja arvan teemat valdavat. Ultraheliuuringul võib näha tõesti üksikut, hästi piirdunud sõlme, kuid mõnikord on sellel mõned lisasagarad või liited, mistõttu võib osake sõlmest jääda sisse ja hiljem suureneda. Soovitasin opereerinud kirurgiga uuesti rääkida ja leida sõbraliku lahenduse. Kõigil võib juhtuda, nagu vastremonditud autol võib ikka jääda mõni viga, nii ka meditsiinis. Autoteenindused annavad oma tööle garantii. Kui tekib mõni rike, siis see tehakse tasuta korda. Midagi sellist võib olla ka meditsiinis ja erameditsiinis. Sain nii aru, et juba on räägitud, kuid raviasutus eitab probleemi ja soovib teha uut tasulist protseduuri. Julgesin soovitada seejärel pöördumist PZU patsiendikahju käsitleja poole. Raviasutused maksavad päris suuri summasid ja seda ikka selleks, et patsient saaks oma kannatused õiglaselt hüvitatud. Keegi ei tee viga meelega. Muuseas, ka viimases „Pealtnägijas“ (17. septembril) oli lugu patsiendi kahju hüvitamisest, teema aga märksa tõsisem – vastsündinud lapse surm.
Patsient oli vägagi nõus
Nüüd postituse teine pool. Paar päeva peale seda telefonivestlust noore patsiendi vanemaga pöördus vastuvõtule keskealine patsient, kes kurtis reiel asuvat nahaalust sõlme, see põhjustab survel valu, näiteks magades või sundasendis töötamisel. Minu poolt järgnev käsitlus. Patsiendi küsitlus ja piirkonna vaatlus. Puudus alarmeeriv leid, ohumärgid. Vastuvõtul on võimalik kohe kasutada ultraheliseadet ehk sonograafi pindmise koe anduriga. Nägin kapsliga piirdunud ümarat sõlme, sees vedelikutihedusega mass. Leid omane rasutsüstile. Patsient tegi juttu ka teisest nahaalusest sõlmekesest, rindkere piirkonnas. See on valutu, ultraheliuuringul nägin umbes 11 mm kapsliga sõlmekest, samuti rasutsüsti leid. Arvestan üldjuhul 20 minutit vastuvõtuaega patsiendi kohta. Pakkusin välja valu põhjustava haiguskolde eemaldamise, sama vastuvõtu jooksul. Patsient oli vägagi nõus. Paikne anesteesia 1% lidokaiini lahusega, pindmine nahalõige, tsüstikesta avastamine ja eemaldamine. Piirkonna sondeerimine, veendumine, et „plats oleks puhas“ ja haavaõmblus. Ajakulu umbes 10 minutit. Selle rasutsüsti eemaldamine ei õnnestunud terviklikult, vaid osadena, kuid „platsi sain puhtaks“. Edasine paranemine hea, patsient rõõmus, mina ka. Vaata pilte ultraheliuuringust, protseduurist.
Kuvatõmmised ja pildid. Allikas: Madis Veskimägi
Pildid protseduurist. Fotod: Madis Veskimägi
200-300 eurot. See tundub veel mõistlik. Kuid 800 eurot küsida – see on liig mis liig
Nüüd veidi finantspoolest, kui soovite – ärimeditsiinist. Kui ma liidan protseduuri kuluvvahendid – skalpellitera, atraumaatiline õmblusmaterjal nõelaga, tutikud, ravim, protseduuri väli, autoklaavi kotid ja nõelad – siis saan umbes summaks kaheksa eurot. See on 100 x väiksem summa, mis küsiti patsiendilt. Heakene küll, lisame siia juurde tööaja, ruumi, protseduurilaua ja lambi amortisatsiooni, ehk kuidagi punnib kokku summaks 30 eurot. Tean, et sama protseduuri teevad kirurgid, esitades tervisekassale arve summas 200-300 eurot. See tundub veel mõistlik. Kuid 800 eurot küsida – see on liig mis liig, mulle tundub see nii.
Ja veel. Olen rääkinud paljude tavakirurgidega oma protseduuridest, nad on üliväga rõõmsad, „punnikirurgia“ ei ole see, mida kirurg peaks tegema. Kirurg soovib teha päris operatsioone – songa ja sapipõie lõikused, veenilaiendid, suuremad naha ja nahaaluskoe kasvajad jm.
Jõuan ammuse mõtteni – edu võti on koostöö ja tööjaotus. Patsient, kellega tegelesin rehkendas kokku tavapärase käsitluse aja. Ooteaeg tavapärasele perearsti vastuvõtule, puudub äge seisund, ooteaeg nädalates. Seejärel, sõltub perearsti tujust, kas saatekiri ultraheliuuringuks või otse kirurgile, ooteajad taas mõned nädalad. Siis tagasi perearsti vastuvõtule, siis saatekiri kirurgi vastuvõtule, ooteajad nädalates või kuudes. Seejärel vastuvõtult plaanilise operatsiooniaja leidmine, ooteaeg mõned kuud. Kahjuks on juhtunud, et nii mõnigi patsient „kaotatakse ära“. Mulle on kirjeldatud, et ravilood on kuhjas, kus sekretär siis helistab patsientidele. Kui patsient kohe ei vasta, siis lükatakse tema lugu kõige alla. Olen seda varem kirjeldanud tuginedes konkreetsele juhule.
20-30 minutiga perearsti vastuvõtul on võimalik diagnostika ja protseduur, mille alternatiiv oleks mitmete kuude jooksul korduvad raviasutuste külastused, ajakulu transpordile, ootamistele, visiiditasud. Sageli võetakse ennast ka pooleks päevaks töölt vabaks, kulu tööandjale ja maksumaksjale.
Olen teinud sarnaseid protseduure umbes 30 aastat, sain praktilise kogemuse praktika-aastatel Mustamäe ja Pelgulinna haiglas. Tõstamaa patsiendid korraldasid “kiire väljaõppe” kõige erinevamate protseduuride alal. Ühel päeval oli kogunenud palju pildimaterjali ja kogemust, sain ettepaneku Tartu Ülikooli Peremeditsiini õppetooli professorilt dr. Heidi-Ingrid Maaroosilt anda välja õpik protseduuridest perearstidele. Raamat ilmus, kahjuks ei ole see Eestis väga kasutust leidnud, kuid raamat on hinnatud Eestist Soome tööle asunud arstide seas. Asi seegi.
Kinkisin Eesti Vabariigi 100. aastapäevaks meie meedikutele 115 õppefilmi erinevatest protseduuridest. Näen rõõmuga, et neid on vaadatud kokku kümneid tuhandeid kordi. Aeg-ajalt ka kuulen, kuidas nii mõnigi õppe- või raviasutus soovitab: vaadake Madise filme. Tänan, tunnustus teeb südame soojaks. Kellel huvi, võib avada kodulehe, olen siia koondanud süstematiseeritult videofilmide lingid: https://terkes.ee/kolleegile .
Jõuangi ärimeditsiini
Ja veel. Kui reakirurg tervitab väga mõtet, et „punnikirurgia“ saaks tehtud esmatasandil, siis juhtivad kirurgid räägivad teist juttu. Eestis tehakse päris kirurgide poolt „punnikirurgiat kümnetes tuhandetes, see moodustab päris tuntava osa „turust“. Me ei tohi kaotada turgu, nii on mulle öeldud. Jõuangi ärimeditsiini. Madala omahinnaga tehakse protseduure, selle eest maksab tervisekassa 10-20 suurema hinna. Või patsient erakliinikule, summa sõltub juba raviasutuse ärijuhtide südametunnistusest. Hüva, kuid kirurg kaotab ka oma kirurgi pädevusest tehes mitte päris erialast tööd. Tulemuseks on paljud juhtumid, kus kirurg püüab teha midagi, mis ei vasta tema praktilisele vilumusele. Sageli hoitakse patsiente „maakonnas kinni“ ja ei suunata edasi, tulemuseks on rängad tüsistused või midagi veel halvemat. Tean, mida kirjutan, info pärineb ekspertidelt.
Lõpetuseks – ma ei soovi kedagi halvustada või ennast upitada. Soovin tõestada läbi praktiliste näidete, et saab ka teisiti, võidab patsient, perearst ja kirurg. Vaja on kogu meditsiinikorraldus täielikult ümber teha terviksüsteemiks, kus valitseks vajaduspõhisus, tööjaotus ning patsient liiguks sõbralikult ja tõrgeteta erinevate raviasutuste vahel.
Maksumaksja, vaata kuhu Sinu raha kaob, ka senise rahastusega saame luua märksa parema meditsiinikorralduse.
Dixi et animam levavi! Olen rääkinud ja oma hinge kergendanud!
Samal teemal:
